■济宁医学院附属医院病理科主任、病理专科联盟理事长；■中国医师协会微无创医学妇科病理专委会 副主任委员；
肾细胞癌(RCC)的诊断通常需要仔细的组织学检查和有限的免疫组化(IHC)套餐。成人肾肿瘤中90%以上为透明细胞、乳头状、嫌色性RCC和嗜酸细胞瘤，复杂的辅助工具通常是不必要的。具有实体定义性基因改变的肾肿瘤可能最终需要通过细胞遗传学或测序技术进行分子确认，如TFE3、TFEB或ALK基因重排的肾细胞癌，或TFEB扩增的肾细胞癌。在富马酸水合酶缺乏和琥珀酸脱氢酶缺乏的肾细胞癌中，高度特异性的免疫组化标记物可以强烈提示诊断。在转移的情况下，PAX8和CA IX分别是确定RCC和透明细胞类型最有帮助的标记物；然而，在没有当前或历史肾肿块的情况下应谨慎。在诊断困难的病例中，仔细的检查加上明智的免疫组化标记通常能解决诊断。这篇综述提供了简明的日常病理实践诊断伴最新确认的，临时的，和新兴的肾脏肿瘤实体。
过去十年中，新确认的明确肾实体数量迅速扩大，约90%的成人肾肿瘤为透明细胞RCC(CCRCC)、1型乳头状RCC/乳头状腺瘤、嫌色RCC和嗜酸细胞瘤。肾肿瘤常表现出明显可识别的细胞形态，目前使用的有限的IHC通常足以达到准确的诊断。一些具有实体定义分子改变的肾肿瘤具有敏感和特异性的IHC检测，特别是富马酸水合酶缺陷性RCC(FH-RCC)，琥珀酸脱氢酶缺陷性肾细胞癌(SDH-RCC)，TFE3重排RCC。在这篇综述中，我们概述了明智的免疫组化识别肾肿瘤，肾脏肿瘤按其突出的细胞形态特征来分组。在疑似肾肿块的治疗中，经皮穿刺核心针作为一种微创的诊断和潜在的治疗手段(如消融)已经越来越多地被应用。肾肿块活检(图1A)提供了准确的诊断。
图1. 肾核芯穿刺活检算法(A)和转移部位(B)。红色标记物的阳性可能具有欺骗性，如尿路上皮癌的PAX8阳性或淋巴瘤的p63阳性。
最近的一项荟萃分析中，总体中位诊断率为92%，敏感度为99.1%，特异性为99.7%。另一方面，16%的肾癌发生远处转移，肺、骨、肝和软组织是最常见的部位(图1B)。然而，肾细胞癌可以转移到不寻常的部位，包括但不限于皮肤、口腔、腮腺、乳腺或女性生殖道。临床病史在评估转移性肾细胞癌时至关重要。临床局限性肾肿块(cT1a-cT1b)的转移进展发生率高达6%。然而，在没有已知的原发性肾肿瘤的情况下，转移性肾细胞癌是不可能的，因此应谨慎观察。PAX8是一种由450氨基酸组成(~48kDa)的转录因子，参与各种器官的胚胎发生，常在肾小管、集合管和Bowman囊壁细胞中呈阳性，成人肾盂尿路上皮中阳性的程度较轻。大多数原发性肾肿瘤均为PAX8阳性(图2)。在集合管癌(CDC)、肾髓质癌(RMC)、黏液管状和梭形细胞癌(MTSCC)、后肾腺瘤、获得性囊性肾病相关RCC (ACKD-RCC)、混合性上皮间质肿瘤(MEST)和未分类的RCC中均发现类似的阳性率。RCC中的肉瘤样去分化与PAX8标记减少相关，但PAX8通常仍呈阳性。Yu等报道了27/42(64%)肉瘤样去分化的RCC具有PAX8标记，和Suster等的另一项研究中PAX8的表达率相似(30/49,61%)。表面，PAX8是转移性RCC的敏感和特异性标记物，能可靠地用于鉴别转移性透明细胞RCC(83%-100%)、乳头状RCC(100%)和嫌色RCC(57%-100%)。
图2. PAX8蛋白结构，单克隆和多克隆抗体，PAX8表达正常和肿瘤组织。MEST:上皮和间质混合瘤;MMMT，恶性混合müllerian肿瘤。
PAX8阳性的报道见于部分上尿路尿路上皮癌(7%-17%)，以及一些起源于膀胱的尿路上皮癌，特别是巢式变异尿路上皮癌。在涉及肾髓质/肾窦/肾盂的高级别肿瘤中，PAX8、p63和GATA3通常有助于区分RCC和尿路上皮癌。抗PAX8抗体克隆也很重要，特别是在评估转移性病变时。大多数评估PAX8在肾肿瘤中的表达的研究都使用了兔多抗PAX8，结合在所有PAX家族蛋白中常见的蛋白N端部分。而使用单抗PAX8抗体在不标记B淋巴细胞和胰岛细胞的情况下，似乎增加了检测肾癌和卵巢癌的特异性。但最近一项有趣的研究发现，原发性(8/27,30%)和转移性(10/22,45%)乳腺癌用单抗PAX8标记(主要是局灶性和弱到中等强度)，而没有原发性乳腺癌表达兔多抗PAX8。另一种在肾胚胎发生中与PAX8功能密切合作的肾系标记物PAX2，在RCC中有相似的表达，但在高级别肿瘤中可能不太可靠，在泌尿科病理实践中使用较少。Ozcan等报道了PAX2在透明细胞RCC、乳头状RCC、嫌色RCC、集合管RCC和嗜酸细胞瘤中的表达率分别为92%、87%、83%、100%和88%，尽管RCC的肉瘤样成分中没有PAX2的表达。据报道，多数转移性RCC(74%-100%)表达PAX2。另外两个有时使用的标记物是CD10和RCC标记物/抗原。CD10由肾小管细胞(刷状边缘)表达，并由近端肾小管产生的RCC表达，以及非肾肿瘤，包括尿路上皮、前列腺、胰腺腺癌；子宫内膜间质肉瘤或黑色素瘤。CD10在某些情况下可能有助于RCC亚型，但它并不特异性于肾源性。类似地，RCC标记物通常在被认为来自近端小管的RCC中呈阳性，尽管在一些非肾肿瘤中也有阳性，包括乳腺、前列腺和结肠腺癌；黑色素瘤、肾上腺皮质和甲状旁腺肿瘤。
