你能想象到当患者手术进行到一半时，可能需要一场“紧急会诊”吗？也许，对于普通人来说有点不可思议，但对于从事病理工作的我们而言，这只是日常工作中的一部分。不同于临床科室间的会诊，德高望重的专家、教授们可以聚在会议室探讨病情、交流意见，手术中的“紧急会诊”要求病理科在“30分钟”内给出疾病的明确诊断。
手术中快速活体组织学病理诊断，业内简称为“术中冰冻”。术中冰冻是一种利用物理降温，使手术中切下来的新鲜组织达到一定的硬度从而进行切片和镜下观察诊断的方法。时间要求短、制片和诊断难度大、风险程度高，可以说是对病理从业人员业务能力与合作意识的一次“大阅兵”。接下来，我们一起来见证这段手术室与病理科的之间的“冰雪奇缘”，看看术中冰冻如何助力外科医师的手术。毫无疑问，之所以选择在手术中进行“紧急会诊”，必然是术前难以判断的病变性质（肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤等）或恶性肿瘤的扩散情况，需要在术中得到病理诊断的“最终鉴别”。此外，手术的进行程度甚或成功与否，也有赖于术中冰冻病理报告的最终诊断；术中冰冻还能帮助外科医师确定手术切缘有无肿瘤组织残留；对于难以辨认的组织类型，还可以帮助其确认切除的组织类型，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。“紧急会诊”如同“会师”，在此之前需要精密的部署、磋商才能确保工作的顺利进行。“运筹帷幄之中”，才能“决胜千里之外”。在进行术中冰冻的前一天，需要外科医师先主动伸出“橄榄枝”---向病理科发出《术中冰冻预约单》，病理医师可以根据预约单信息了解患者的基本情况，判断是否符合术中冰冻的应用范围，例如脂肪组织、骨组织和钙化组织难以制片不适宜术中冰冻；或者肿瘤良、恶性判断主要依据于肿瘤生物学行为而非组织形态等超出了术中冰冻适用范围等情况。若非上述不适用的情况，则病理科接受预约，顺利进入到下一步。因其肩负的责任重大，每个病理诊断医师都会感到“压力山大”。不同于常规病理组织切片，术中冰冻是冷冻制片，即将活体组织急速冷冻后进行切片染色，因为组织没有经过固定、脱水等过程，组织在镜下的分辨难度大大提高，所以必须是工作经验丰富的病理医师才能担当此明察秋毫、去伪存真的重任。为了确保术中冰冻诊断的准确性，一般要求由经过训练的主治医师以上的病理医师承担。有条件的病理科还会由两位具有中、高级职称的病理医师共同签署冰冻的病理学诊断意见。对于疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的术中冰冻，还会由两位具有高级职称的病理医师共同签署诊断意见。此外，冰冻切片后剩余的组织和未曾进行冰冻的组织在术中冰冻后均会保存，制作成常规石蜡切片，再次与冰冻切片进行对照观察，做出最终综合性判断，确保术中冰冻的准确性。
术中冰冻切片
当术中冰冻的标本送至病理科那一刻，真正紧张而又神秘的工作便开始了，如何在“30分钟内”完成“会战”？我们一起来探索其中的始末缘由……首先，病理科接到标本后会进行验收、登记和编号，然后进行巨检、取材和记录，接下来就是最紧张的“黄金15分钟”（国家卫健委《三级综合医院评审标准细则》“病理标准持续与改进”要求有单件标本的冰冻切片应在15分钟内完成的规定与程序）。术中冰冻---“速冻”是关键！一旦冷冻速度缓慢，含水量较多的组织内就会呈现出大大小小的肥皂泡样的空隙，这是冷冻过程中细胞内水分子向细胞间疏松区域游离、聚集凝结成的冰晶，会造成组织结构异常，细胞或胞核变形，增加诊断难度，严重时则导致无法诊断。当然，也不能冷冻过度，组织冷冻过度，会导致组织变脆、变硬，无法制作出合格的切片。为了解决上述问题，一方面要加快冷冻速度，另一方面要去除组织水分。加快冷冻速度的办法首先是将样本托预冷，可使用恒温冷冻切片机（简称冰冻切片机）上的速冻台或快速冷冻仪；其次是注意取材组织不能太大、太厚，一般厚度在3mm左右，大小10-15mm，组织越大、越厚，冷冻速度越慢；接着是OCT包埋剂（一种聚乙二醇和聚乙烯醇的水溶性混合物，性状有点像胶水）的使用，在样本托上打上少量的的包埋剂，待3/4冻住后再将组织放上去，包埋剂太多会影响冷冻的速度，因此包埋剂的量要适中；最后是适时利用制冷锤，一般冰冻切片机内都会配备制冷锤，使用时要注意把握时机，太早使用易导致组织挤压变形，太晚使用冰晶已产生，一般在组织冷冻至1/2-2/3时使用，须根据不同组织做相应调整。为了去除组织水分，对于含水量较多的组织要格外注意，如脑组织、软组织肿瘤等，取材时要用滤纸小心吸去组织上的水分，然后速冻。组织“速冻”以后在冰冻切片机内完成切片，贴附在载玻片上进行固定，常规HE染色后便可交付诊断医师进行镜下诊断。术中冰冻除了“速冻”的难题，还面临着不同组织冷冻温度的掌握、组织切面的选择、快速固定、感染防控等多方面的挑战，术中冰冻制片是病理技术工作中一项难度大、要求高的操作，必须“过五关，斩六将”，克服重重困难和挑战才能完成，必须要经过相应的技能培训并取得授权的人员才能进行。病理医师和技师的业务技术水平固然是完成这场“紧急会诊”的重要保障，外科医师、病理医师和病理技师之间的互相理解、默契配合更是至关重要，需要大家珍惜、共建这段“不解之缘”。外科医师提前提供明确的病历资料，包括影像学、实验室检查结果和需要病理医师特别关注的问题等，可以帮助病理医师结合镜下组织形态结构综合考虑，得出正确的结论。病理医师规范取材，与病理技师沟通确认病变部位能帮助病理技师更便捷、准确的制备切片，三者需要在工作中不断磨合、互谅互让、紧密合作，共谱一段友爱和谐的“冰雪奇缘”，最终使患者受益，更好的服务于社会大众。
本文作者：清华大学附属北京清华长庚医院病理科 高国强、杨江辉
