原发灶不明癌(CUP)是被诊断为转移性但原发灶不明的恶性肿瘤。CUP患病率约占所有癌症的4%，常表现为淋巴结、肺、肝脏、骨、脑、实体器官和腹膜或胸膜腔的转移。在CUP的IHC诊断中，虽然CK7和CK20组合常用于癌症评估的第一步，有4种表达模式（CK7+/CK20+,CK7+/CK20-,CK7-/CK20+,CK7-/CK20-），但要对CUP进行明确诊断还应得到器官特异性标志物的支持。这项回顾性调查旨在评估用于识别CUP的每个IHC标记的频率和准确性。
对2015 -2020 年Shahid Faghihi医院的所有资料完整的CUP患者进行回顾性分析和IHC研究（恶性黑色素瘤、肉瘤、生殖细胞瘤、神经内分泌癌和间皮瘤被排除在研究之外）。
收集到的595例CUP病例中，有307例符合参加本研究的条件，其中CUP最常见的表现部位是肝脏，但27%病例无法确定主要来源。转移病例原发器官的频率如图1。
图1. 转移癌原发器官的频率
结果显示，99.4%的CUP病例CK阳性，仅1例CK为阴性。对262例检测了 CK7/CK20的表达，评估其不同表达模式，如图2 。
图2. CK7/CK20在不同CUP临床诊断中的不同表达模式
CK7+/CK20-表达模式占所有CUP的55.3%，是最常见的模式。该模式常出现的原发灶分别为：不明来源（24.9%），肺（22.77%）、乳腺（17.24%）、胰胆系统（11.72%）、卵巢（6.9%）、甲状腺（4.13%）、子宫（3.44%）、上消化道(2.75%), 下消化道 (1.37%), 膀胱(1.37%), 前列腺(1.37%), 肝脏 (0.68%), 肾脏 (0.68%)和鳞状细胞癌(0.68%)。
这是当前研究中第二常见的模式，占所有CUP的19%。该模式常出现的原发灶分别为：前列腺 (28%)、不明来源(26%)、肾脏(14%)、肺(10%)、乳腺(8%)、上消化道 (4%)、肝脏 (4%)、鼻咽和鳞状细胞癌(6%) 。
CK7+/CK20+是第三常见模式，占所有CUP的15%。该模式常出现的原发灶分别为：不明来源（38.5%）、胰胆系统（23.07%）、上消化道（10.25%）、下消化道（7.69%）、膀胱（10.25%）、肺（5.12%）和卵巢（5.12%）。
CK7-/CK20+模式最不常见，占所有CUP的10.7%。该模式常见的原发灶分别为：下消化道（60.73%）、不明来源（21.42%）、阑尾（7.14%）、上消化道（7.14%）和膀胱（3.57%）。表1和表2为CK7/CK 20不同模式和器官特异性IHC标志物频率。表1. CK7/CK20不同表达模式在不同原发器官的频率分布
表2.器官特异性IHC标志物在不同临床诊断中的频率分布
图3-6是基于CK7/CK20染色模式和器官特异性标志物对肿瘤原发灶鉴定的一些示例：
图3.下消化道起源的转移癌(A，HE 400×；B-E，CK7、CK 20、CDX2和SATB2的IHC染色结果：CK7-/CK20+，CDX2+，SATB2+)。
图4. 乳腺起源的转移癌（A，HE 250×；B-D: CK7、CK20 和 GATA3的IHC染色结果：CK7+/CK20-，GATA3+）。图5. 肾脏起源的转移癌（A，HE 400×；B-G:CK、CK7、CK20、Pax-8、波形蛋白和CD10的IHC染色结果：CK7-/CK20-）。图6. 胰胆起源的转移癌（A，HE 250×；B-E:CK7、CK20、CK19和CDX2的IHC染色结果：CK7+/CK20+，CK19+，CDX2-）。
胃肠道起源的病例检测到了所有的CK7/CK20表达模式。研究显示，CDX2在95.5%下消化道和50%上消化道起源病例中阳性表达，并在超90%结直肠癌中阳性表达，但它不是下消化道起源转移癌的良好预测标志物，因为它可能在所有胃肠道起源的转移癌中都呈阳性表达，在胃癌中的阳性率为18%-70%以上，在74%胃起源转移到卵巢的病例中呈阳性表达。本研究中，SATB2在下消化道起源的CUP中阳性表达，对结直肠起源的转移癌有高敏感性和特异性。Ma等人证明了SATB2是一种新标志物，在85%的结直肠原发性和转移性印戒细胞癌阳性表达，但它不适合作为上消化道起源的转移癌标志物。本研究中，Villin在上、下消化道起源的转移癌中阳性表达。研究显示，Villin在结直肠癌中的阳性率很高：75%-90%以上，特别是分化良好的病例。另外，Villin表达不局限于胃肠道癌，在40%胰腺癌、78%食道癌和64%黏液性卵巢癌中也呈阳性表达。CDX2、Villin和SATB2有助于识别下消化道起源的转移癌。对可能是上消化道来源的病例，Villin和CDX2联合使用可提高诊断率。4例临床诊断为肝脏起源的转移癌，但未经准确的病理诊断。CK表达模式分别为CK7-/CK20-(66.7%)和CK7+/CK20-(33.3%)，但Hepatocyte和Arginase-1均为阴性。研究表明，Hepatocyte 在70%-100%肝癌中阳性表达，敏感性和特异性为70%和84%，Arginase-1对肝癌的敏感性为 96%，即使在低分化肝细胞癌中也是如此。但这4例并不表达Hepatocyte和Arginase-1，应归类为未确定来源。86.2%和13.8%的乳腺源病例分别出现CK7+/CK20-和CK7-/CK20-表达模式。ER、GATA3、GCDFP-15在乳腺源病例中的阳性表达率分别为73.1%、88.9%和57.1%。研究显示，GATA3对乳腺癌诊断的敏感性高于GCDFP-15，故ER和GATA3联合使用有助于诊断大部分乳腺癌。 CK7-/CK20-是肾脏起源的转移癌最普遍的表达模式，其次是CK7+/CK20-。CD10、Vimentin和 Pax-8在超70%的肾癌中阳性表达，可确定肾脏起源。研究表明，Pax-8在转移性癌中的阳性率更高，是原发和转移性肾癌的特异标志物；CD10在91%肾透明细胞癌中阳性表达，Vimentin对肾透明细胞癌的敏感性为100%。本研究显示：Vimentin、Pax-8和CD10的联合应用，有助于鉴定肾脏起源的转移癌。宫颈起源的转移癌普遍表达CK7+/CK20-模式。所有评估病例均分化不良，不能通过组织形态学确定宫颈癌的类型（即鳞癌和腺癌），因此，使用p16、p63和CK5/6 的IHC套餐诊断宫颈癌。据报道，它们对诊断宫颈鳞癌有良好的敏感性和特异性，Wang等人发现p16在转移至肺的宫颈鳞癌中阳性表达率为98%。83.3%卵巢起源的转移癌表达模式为CK7+/CK20-，其余为CK7+/CK20+。CK7+/CK20-病例中，72.7% WT1阳性，6.9% Pax-8阳性，54.5% ER阳性。研究发现，在卵巢起源的转移癌中，WT1阳性率超90%，Pax-8和ER的阳性率分别为70%-99%，85%-90%。本研究显示：66.7%卵巢起源的转移癌同时表达WT1和Pax-8。由于卵巢浆液性癌是最具高转移风险的常见卵巢上皮肿瘤，因此，WT1、Pax-8和ER可作为诊断卵巢起源的转移癌（尤其CK7+/ CK20-模式）的高敏感IHC套餐。诊断 CK7+/CK20+模式CUP时，应考虑黏液癌，CDX2等标志物可能有用。所有子宫起源的转移癌均表达CK7+/CK20-模式。Pax-8和ER分别在100% 和50%的病例中阳性表达。研究表明84%-93%子宫内膜癌Pax-8阳性表达，因此，Pax-8是确定子宫起源的宫外部位腺癌的有用标志物。此外，Alkushi和 Kounelis 等人分别发现ER在 73% 和 54% 子宫内膜癌中阳性表达。82.5%肺起源的转移癌表达CK7+/CK20-模式，12.5%表达CK7-/CK20-模式，5%表达CK7+/CK20+模式。TTF-1在73.2%病例中阳性表达，这与之前的研究一致，TTF-1 在各种肺癌中的阳性表达率为70%-100%，但低分化腺癌TTF-1 阳性表达率较低。76.2% 肺起源的转移癌Napsin A阳性表达。研究表明，Napsin A 在超80%患者中阳性表达，在诊断肺起源的转移癌方面比TTF-1更敏感。Pax-8在所有肺起源的转移癌中阴性，有助于将肺起源和甲状腺起源的肿瘤区分开，因为这两种癌TTF-1均阳性。研究表明，TTF-1 和 Napsin A 联合使用对检测肺腺癌有较高的敏感性。所有甲状腺起源的转移癌均表达CK7+/CK20-模式。6例甲状腺滤泡细胞起源的病例TTF-1阳性率为83.3%，Thyroglobulin和Pax-8阳性率均为100%。2例髓样癌TTF-1、Calcitonin阳性，Thyroglobulin阴性，这与之前的研究一致：TTF-1 和 Pax-8在甲状腺起源的转移癌均显示出高敏感性。与甲状腺髓样癌和未分化癌相比，这些标志物的阳性表达更常见于分化良好的甲状腺滤泡起源转移癌（乳头状癌和滤泡状癌）。另一方面，Zhang 等人发现与之前的研究不一致：Pax-8 在31.2% 乳头状癌和 40% 滤泡癌中阳性表达。Thyroglobulin阳性表达率在甲状腺滤泡上皮癌和转移部位间存在差异：60%-100% 不等。TTF-1、Thyroglobulin、Pax-8作为IHC套餐，对滤泡细胞起源的癌有100%的敏感性。Thyroglobulin、TTF1 和Calcitonin作为IHC套餐，对C细胞起源的癌有很高的预测性。87.5%前列腺起源的转移癌表达CK7-/CK20-模式 ，其余为CK7-/CK20+。AMACR/p504s 和PSA分别在83.3%和50%病例中阳性表达。50%病例可观察到 PSA 和 AMACR/p504s 共表达。研究表明，PSA在前列腺癌中表达有很高的敏感性和特异性，但其在转移部位应用较少，与高级别前列腺癌相比，高分化前列腺癌的 PSA 阳性率更高。AMACR/p504s在80%-100%前列腺癌阳性表达，有较高的敏感性。65.4%胰胆起源的转移癌表达CK7+/CK20-模式，其余表达CK7 +/CK20+，所有患者CK19均阳性表达，12.5%患者GATA3阳性表达。研究表明，CK19 在 100% 肝脏转移性胰腺腺癌中阳性表达，在胰腺癌诊断中有100% 敏感性。胰腺导管癌是 GATA3 阳性表达率最高的非乳腺癌之一的病种，敏感性为 37%。Clark 等人的研究显示，10% 胰腺癌GATA3阳性表达。尽管没有可检测胰胆管癌的特异性标志物，但CK19可能有助于诊断胰胆系统起源的病例。应注意的是，细胞质 IHC 标志物的表达常受肿瘤分化程度影响。许多情况下，肿瘤细胞分化和组织特异性定位于胞质的标志物易在转移中丢失，而定位于细核的标志物受影响最小。本研究中，与源自子宫颈、胰胆系统和肝脏的癌相比， IHC 更容易检测到源自上下消化道、乳房、肾脏、前列腺、卵巢、肺和甲状腺的癌。抗体名称 | 产品编号 | 克隆号 | 细胞定位 |
CK7 | MAB-0828 | MX053 | 胞质 |
CK20 | MAB-0834 | MX059 | 胞质 |
CDX2 | RMA-0631 | EPR2764Y | 胞核 |
SATB2 | RMA-0750 | EP281 | 胞核 |
Villin | MAB-0540 | CWWB1 | 胞质 |
Hepatocyte | MAB-1034 | MX119 | 胞质 |
Arginase-1 | RMA-0806 | EP261 | 胞质/胞核 |
GATA3 | RMA-1067 | EP368 | 胞核 |
GCDFP-15 | MAB-1035 | MX120 | 胞质 |
ER | Kit-0012 | SP1 | 胞核 |
CD10 | MAB-0668 | MX002 | 胞质/胞膜 |
Vimentin | MAB-0735 | MX034 | 胞质 |
Pax-8 | RMA-1024 | MXR013 | 胞核 |
p63 | MAB-0694 | MX013 | 胞核 |
CK5/6 | MAB-0744 | MX040 | 胞质 |
WT-1 | MAB-0678 | MX012 | 胞核 |
TTF-1 | MAB-0677 | MX011 | 胞核 |
NapsinA | MAB-0704 | MX015 | 胞质 |
Thyroglobulin | MAB-0797 | 2H11+6E1 | 胞质 |
Calcitonin | RMA-0553 | SP17 | 胞质 |
AMACR/p504s | RMA-1023 | MXR012 | 胞质 |
PSA | MAB-0719 | MX030 | 胞质 |
CK19 | MAB-0829 | MX054 | 胞质 |
参考文献：
[1] Mokhtari Maral,Safavi Dornaz,Soleimani Neda, et al. Carcinoma of Unknown Primary Origin: Application of Immunohistochemistry With Emphasis to Different Cytokeratin 7 and 20 Staining Patterns[J]. Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology,2022.
更多信息，请详询：800-8581156 或 400-889-9853
