前言：
上一期文章中，我们根据《Immunohistochemistry in Tumor Diagnostics》一书简单介绍了免疫组化的一些常规问题，比如免疫组化指标的着色模式；并介绍了该书中对于形态学无明确方向、组织分化不能确定的肿瘤病变提出的省时、价廉且极有指导意义的免疫组化套餐。
如果形态学有分化方向的相关提示，则可以加做相应的组织特异性标记辅助诊断，也可根据前述套餐中初步免疫组化结果进一步加做相关检测。今天的内容，就主要是针对这一问题进行的纯干货呈现。
图1. 形态学为小蓝圆细胞肿瘤的免疫组化诊断思路。
图1详解
S100阳性的情况下，需结合其他指标：如NSA、NB84、CD56、NF、NKX2.2阳性，应考虑神经母细胞瘤；如SOX-10、HMB45及酪氨酸酶阳性，应考虑恶性黑色素瘤；
LCA阳性的情况下，多考虑淋巴瘤；更多细节，详见后述；
Desmin阳性情况下，如myogenin、MyoD1阳性，则考虑胚胎性横纹肌肉瘤；
CD99阳性情况下，如FLI-1、NKX2.2阳性，则考虑PNET/Ewing肉瘤；如LCA、TdT阳性，则考虑B细胞或T细胞的急性淋巴细胞白血病；
广谱CK阳性的情况下，如desmin、WT-1阳性，则考虑促纤维结缔组织增生型小圆细胞肿瘤；如CD56、TTF-1阳性，则考虑小细胞癌。
图2. Vimentin阳性、广谱CK阴性肿瘤的免疫组化诊断思路。
图2详解
CD117阳性情况下，如Dog-1、CD34阳性则支持GIST，如酪氨酸酶、CD2阳性则考虑肥大细胞疾病；
CD34阳性情况下，考虑隆凸性皮肤纤维肉瘤；如同时有CD31、VIII因子、ERG、CD105、CD141等指标阳性，考虑血管内皮肿瘤；
Desmin阳性情况下，如Myogenin、MyoD1阳性则考虑横纹肌肉瘤，如SMA、calponin、h-caldesmon阳性则考虑平滑肌肿瘤及肌纤维母细胞肿瘤；
CD99阳性情况下，如NKX2.2阳性则考虑PNET/Ewing肉瘤，如STAT6阳性则考虑孤立性纤维性肿瘤；
S100阳性情况下，考虑神经外胚层肿瘤、神经源性肿瘤、神经鞘肿瘤、神经母细胞瘤及软骨源性肿瘤、脂肪源性肿瘤；加做actin、HMB45及Melan A阳性则考虑PEComa；加做HMB45、Melan A、酪氨酸酶、SOX-10阳性则考虑恶性黑色素瘤；
骨黏连蛋白（Osteonectin）、骨桥蛋白（Osteopontin）、SATB-2阳性情况下，考虑骨肿瘤或骨肉瘤；
LCA阳性情况下，请参阅淋巴瘤免疫组化相关方案。
图3. Vimentin阳性、广谱CK阳性或阴性情况下肿瘤的免疫组化诊断思路。
图3详解
SALL-4阳性，应考虑生殖细胞肿瘤；
SMA、平滑肌蛋白（Smoothelin）、转胶蛋白（Transgelin）、h-Caldesmon、Calponin阳性，考虑平滑肌肉瘤；
Desmin阳性，考虑促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤；
TLE1阳性或有SYT基因融合，考虑单相型上皮样滑膜肉瘤及双相型滑膜肉瘤；
Inhibin阳性则考虑性索间质肿瘤、肾上腺皮质肿瘤；inhibin阳性基础上，如有β-hCG及CD10阳性，则考虑绒毛膜癌；
Calretinin、Mesothelin、血栓调节蛋白（Thrombomodulin）、WT-1阳性则考虑间皮瘤、腺瘤样瘤；
NST、S100、CK19、CD56阳性则考虑神经内分泌癌；在此基础上加做Brachyury，阳性则考虑脊索瘤。
图4. 广谱CK阳性、Vimentin阳性或阴性情况下肿瘤的免疫组化诊断思路。
图4详解
ER、PAX-8阳性情况下，应考虑子宫内膜样癌；
TTF-1、Tg、PAX-8阳性情况下，考虑甲状腺滤泡上皮来源肿瘤，如甲状腺滤泡癌；如同时有CK19阳性、CD15阳性、CD56阴性，则支持甲状腺乳头状癌；TTF-1、CT阳性情况下，则考虑甲状腺髓样癌；
甲状旁腺激素和GATA-3阳性情况下，支持甲状旁腺肿瘤；
CD10、精氨酸酶（Arginase）、Hep Par1、AFP、Glypican-3等阳性情况下，考虑肝细胞癌；
CD10、PAX-2、PAX-8阳性情况下，考虑肾脏的癌，可结合其他资料进一步分型：A，AMACR、CA IX阳性，则考虑乳头状肾细胞癌；B，RCC、CA IX阳性，则考虑透明细胞肾细胞癌；C，CD117阳性，则考虑嫌色细胞肾细胞癌；D，结合形态学等表现，也可考虑集合管癌。
图5. 基于癌中CK7和CK20结果的免疫组化诊断思路。
图5详解
1. CK7阳性/CK20阴性、CK7阴性/CK20阴性的情况，后文会有专门图表详述；
2. CK7阳性、CK20阴性或阳性情况下，应根据CEA情况进一步分析：A，CEA阴性，而CK5/6、CK13、p63阳性且Uroplakin、GATA-3阳性时，考虑移行细胞癌、Brenner肿瘤；B，CEA阳性，可考虑宫颈腺癌。也可在CEA阳性基础上结合其他资料进一步分析：C，CDX-2、Cadherin-17、Villin阳性情况下，考虑胃部腺癌；D，PDX-1、CA19-9阳性情况下，考虑胰胆管腺癌；E，CA125阳性情况下，考虑卵巢黏液癌；
3. CK7阴性、CK20阳性情况下，也可根据CEA情况进一步分析：A，CEA阳性，且CDX-2、SATB-2、Villin阳性情况下，考虑结直肠腺癌；B，CEA阴性、S100阴性且NSE阳性、多瘤蛋白（Polyoma virus）阳性情况下，考虑Merkel细胞癌。
图6. CK7阳性、CK20阴性癌的免疫组化诊断思路。
图6详解
如TTF-1阳性，可结合其他资料进一步分型：A，CT、CEA阳性，考虑甲状腺髓样癌；B，Tg、PAX-8阳性，考虑甲状腺滤泡上皮来源的癌；CK19阳性、CD15阳性而CD56阴性则考虑甲状腺乳头状癌；C，Napsin A阳性，考虑肺腺癌；
如ER、PR阳性，可结合其他资料进一步分型：A，mammaglobin、GATA-3、GCDFP-15阳性，考虑乳腺癌；B，PAX-8阳性，考虑子宫内膜样癌；PAX-8、WT-1、p16阳性，考虑卵巢浆液性癌；
仅GATA-3阳性情况下，可考虑涎腺肿瘤、皮肤附属器肿瘤；
CK5/6、CK14、p63阳性情况下，可考虑涎腺肿瘤、鳞状细胞癌；如在此基础上还有PAX-8、CD117阳性，则考虑胸腺肿瘤。
图7. 广谱CK阳性但CK7阴性、CK20阴性癌的免疫组化诊断思路。
图7详解
如CK5/6、CK14、p63、p40阳性，考虑鳞状细胞癌；如inhibin、SF-1阳性，考虑肾上腺皮质肿瘤或卵巢的粒层细胞瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤；
CK8/18、CK19阳性且S100、CD56、CgA、Syn阳性情况下，可结合其他资料进一步分型：A，TTF-1阳性，考虑肺神经内分泌肿瘤；B，CDX-2阳性，考虑胃肠道来源的神经内分泌肿瘤；C，胰腺相关激素（胰岛素、胃泌素、胰高血糖素、生长抑素、血管活性肠肽）、PAX-6、PAX-8、SATB-2阳性，考虑胰腺神经内分泌肿瘤；
CK8/18、CK19阳性且AR阳性情况下，可结合其他资料进一步分型：A，PSA、ERG、NKX3.1、前列腺特异性蛋白（Prostein）阳性情况下，考虑前列腺腺癌；B，GCDFP-15阳性情况下，考虑大汗腺癌；
CK8/18、CK19阳性且SALL-4阳性情况下，可结合其他资料进一步分型：A，Oct-4、PLAP阳性情况下，如CD30阳性则考虑胚胎性癌，如CD117、D2-40阳性则考虑精原细胞瘤、无性细胞瘤；B，AFP阳性情况下，考虑卵黄囊瘤。
